四川省教师资格证认定体检表（附下载地址）
2023四川省教师资格证认定体检表 | 下载地址
| 附件2 | 四川省教师资格申请人员体格检查表 | ||||||||||
| 姓名 | 性别 | 出生年月 | 婚否 | （相片） 近期 2寸免冠彩照 | |||||||
| 文化程度 | 民族 | 联系电话 | |||||||||
| 籍贯 | 现 住址 | ||||||||||
| 过去病史：1.你是否患过下列疾病：患过∨ 没有患过×1.1 肝炎、肺结核、其他传染病 □ 1.2 精神神经疾病 □1.3 心脏血管疾病 □ 1.4 消化系统疾病□1.5 肾炎、其他泌尿系统疾病 □ 1.6 贫血及血液系统疾病 □1.7 糖尿病及内分泌疾病 □ 1.8 恶性肿瘤 □1.9 其他慢性病 □2.请详细写出所患疾病的病名及目前情况3.你是否有口吃、听力或其他生理上的缺陷？我特此申明保证：以上我所填写的内容正确无误。申请人签名：年 月 日 | |||||||||||
| 1.以上内容由受检者如实填写。2.填表请用蓝或黑色钢笔，字迹清楚。3.过去病史请写明日期、病名、诊断医院或附原疾病证明复印件。 | |||||||||||
查体部分：一、内科血压：mmHg心率：次/分营养状况：心脏及血管：呼吸系统： 腹部器官： 神经及精神：其它： | |||||||||||
| 医师签名： | |||||||||||
二、外科 | |||||||||||
| 身高：Cm体重：Kg浅表淋巴：脊柱：四肢： 关节：平趾足：皮肤： 颈部：外生殖器：其他：医师签名： | |||||||||||
三、五官科：1、眼裸眼视力：右左矫正视力：右矫正度数左矫正度数色觉检查：彩色图案及编码 单颜色识别：红、绿、紫、蓝、黄2、耳听力：右米左米耳疾：3、鼻嗅觉： | |||||||||||
鼻及鼻窦疾病：4、其他外貌异常：口吃： | |||||||||||
| 医师签名： | |||||||||||
四、化验检查血常规小便常规血糖：总胆红素：肝功：ALTAST总蛋白：白蛋白：肾功：尿素氮肌肝： | |||||||||||
| 1、心电图 | |||||||||||
| 医师签名：2、B 超 | |||||||||||
| 医师签名：3、胸部 X 光片 | |||||||||||
| 医师签名：4、其他 | |||||||||||
| 医师签名： | |||||||||||
| 体检结论：负责医师签名： | |||||||||||
| 体检医院意见： | |||||||||||
| 体检医院盖章年 月日 | |||||||||||